Alle Informationen unterliegen dem Datenschutz und der Schweigepflicht. Füllen Sie das untenstehende Formular möglichst lückenlos vor Behandlungsbeginn aus und klicken Sie anschließend auf "absenden".

Sie erhalten anschließend eine Bestätigungsemail.

Persönliche Daten

Weitere Informationen

Damit die Therapie zu Ihrer und unserer Zufriedenheit ablaufen kann, möchten wir Sie vor Beginn der Behandlungsserie mit unserer Praxisorganisation vertraut machen.

Sie haben die Möglichkeit einen Termin telefonisch bis zu 24 Stunden vorher kostenfrei abzusagen. Montagstermine müssen bereits am Freitag zuvor storniert werden. Sollten Sie eine Absage nur kurzfristig vornehmen können, stellen wir den Terminausfall pro Behandlungseinheit privat in Rechnung. (Diese Regelung ist auch im Falle „höherer Gewalt“ gültig §§ 615, 304 BGB).

Wir bitten um Verständnis für diese Regelung.

Bitte bringen Sie zur Behandlung ein frisches Badetuch (80 x 140 cm oder größer) mit. Sollten Sie Ihr Handtuch vergessen haben, stellen wir Ihnen gerne ein Handtuch für 2,—€ zur Verfügung. Diesen Betrag spenden wir, einmal jährlich, für wohltätige Zwecke.

Die Zuzahlung für gesetzlich Versicherte ist vor der ersten Behandlung in bar zu zahlen. Diese Gebühr ist gesetzlich vorgeschrieben und wird von allen Praxen in gleicher Höhe erhoben. Sollte die Anzahl der auf der Verordnung aufgeführten Behandlungseinheiten aus medizinischen oder persönlichen Gründen nicht vollständig geleistet werden, erhalten Sie den zu viel bezahlten Betrag zurück.

Bitte erscheinen Sie zur zur Erstbehandlung ca. 15 Minuten früher zu Ihrem Termin. Um Ihre Problematik bestmöglich und gezielt zu behandeln werden wir bei Ihrem ersten Termin einen ausführlichen Befund erheben, bitte bringen Sie dafür alle wichtigen medizinischen Unterlagen mit.

Hinweis: Für privat Krankenversicherte und Selbstzahler ist der Rechnungsbetrag für die erhaltene Leistung unabhängig durch die Erstattung Dritter (z.B. Krankenkasse) mit der Rechnungsstellung gemäß Zahlungsziel fällig.

Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung

Ich bin einverstanden, dass durch die Praxis Rehaplus Therapiezentrum Exten sowie durch die Praxis für Heilverfahren der Physikalischen Therapie meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen oder dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation, zum Erstellen von Behandlungsberichten und Arztbriefen.

Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse und/oder die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur therapeutischen Dokumentation.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass

  • die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des DSGVO und des BDSG erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.
  • die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern kann mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung mit der Krankenkasse nicht abgerechnet werden kann.
  • Ich bin jederzeit berechtigt, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen.
  • Ich bin jederzeit berechtigt, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen.
  • Ich bin jederzeit berechtigt, mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.

Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:
Rehaplus Therapiezentrum Exten, M. Stephan, Praxis für Heilverfahren der Physikalischen Therapie
Im Obernfeld 15, D-31737 Rinteln

Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die o. g. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.